对比剂概述

• 种类：含碘对比剂（ICM）、钆基对比剂（GBCA）
• 安全性：多数安全性良好，少数人可能出现超敏反应（HR）

对比剂反应的生理机制与分类

• 不良反应分类
  • 常见生理或化学毒性反应
  • 少见超敏反应
• 超敏反应类型
  • 急性或即时超敏反应
    • IgE 介导反应
    • 非 IgE 介导反应
  • 延迟超敏反应

对比剂反应的发生频率

• ICM 反应
  • 急性不良反应发生率 0.2% - 0.7%
  • 延迟超敏反应发生率低于即时超敏反应
• GBCA 反应
  • 不良反应发生率 0.07% - 2.4%
  • 超敏反应发生率低于 0.4%

对比剂反应的危险因素

• ICM 反应危险因素
  • 既往对碘对比剂有超敏反应史
  • 特应性病史
  • 女性
  • 对比剂浓度
  • 注射速率
• GBCA 反应危险因素
  • 既往对对比剂（包括 ICM）或哮喘史
  • 既往对 GBCA 有超敏反应史
  • 女性

ICM 相关证据综合分析

• 历史用药情况
  • 高渗离子型对比剂（HOCM）不良反应率 5% - 15%
  • 预防性用药方案
• 低渗非离子型对比剂（LOCM）
  • 超敏反应率显著下降
  • 既往用药方案效果难解读

ICM 预防性用药方案的疗效与风险

• 抗组胺药
  • 首次反应为轻度时有效
  • 推荐二、三代抗组胺药
• 皮质类固醇
  • 无强证据表明可预防 HR
  • 可能带来间接成本和危害
• 加速方案
  • 可减少时间延迟和成本

ICM 对比剂更换的疗效

• 可降低突破性反应风险
• 不同化学结构对比剂更换效果更佳

GBCA 相关证据综合分析

• 不同类型 GBCA 反应风险
  • 大环和线性离子型剂 HR 发生率较高
  • 线性非离子型剂 HR 发生率较低
• 预防性用药和对比剂更换研究
  • 既往多参照 ICM 实践
  • 近年研究显示更换对比剂可降低反应率

现有指南概述

• 不同学会指南缺乏共识
• 部分学会不推荐使用类固醇
• 部分学会推荐更换对比剂

对比剂超敏反应特殊考虑

• 延迟和严重反应的预防性用药
  • 不推荐延迟 HR 预防性用药
  • 无高质量证据支持预防过敏反应的预防性用药
• 非血管对比剂
  • 不良反应罕见
  • 吸收或漏入循环时需同血管内用药预防
• 口服对比剂虽广泛使用，但超敏反应罕见，不推荐非血管内对比剂给药前预防用药
• 有非血管内对比剂超敏反应史患者，可考虑更换对比剂

儿科人群的超敏反应

• 与成人相比，儿科患者对低渗对比剂（LOCM）和钆基对比剂（GBCA）的超敏反应发生率较低
• 儿科预防用药考虑与成人相似，需调整剂量，但短期皮质类固醇预防用药有潜在副作用和危害

超敏反应记录的重要性

• 实施对比剂更换需明确致敏剂，但目前记录超敏反应的实践模式不一，很多中心缺乏规范记录
• 应记录引起超敏反应的具体对比剂名称、症状、严重程度、急性或延迟情况、治疗及结果等信息

血管内对比剂给药前禁食

• 一些机构让患者在接受血管内对比剂前禁食以减少呕吐和误吸风险，但现代对比剂呕吐风险低，禁食未证明能提高患者安全性，还存在不便和潜在风险
• 除非检查需要，不建议患者在接受血管内对比剂前禁食

超敏反应的检查

• 过敏反应是基于症状表现和反应时间的临床诊断，可测量多种生物标志物，加拿大血清类胰蛋白酶是最实用的即时超敏反应生物标志物
• 过敏症专家常用皮肤点刺试验和皮内试验调查即时超敏反应，但敏感性较差，很多指南仍推荐使用
• 延迟超敏反应可用延迟皮内试验和斑贴试验调查，药物激发试验最准确但有风险，嗜碱性粒细胞活化试验特异性和敏感性高但可用性有限

加拿大过敏症专家资源

• 截至2024年，加拿大约有350名活跃的过敏症专家，多数在社区执业，等待时间差异大
• 仅严重超敏反应史患者（包括严重延迟反应）考虑转诊过敏症专家

过敏症专家常规检查超敏反应的建议

• 欧洲变态反应与临床免疫学会（EAACI）指南推荐对有超敏反应史患者进行皮肤点刺和皮内试验及直接激发试验，但证据支持不足，不推荐常规使用

结论

• 对比剂安全性良好，超敏反应不常见，制定指南以协助医疗机构更新政策和协议
• 对比剂更换是避免突破反应最有效措施，抗组胺药有一定预防作用，类固醇预防证据不足且有风险

推荐意见

1. 记录要求：在患者电子健康记录中记录对比剂剂量和名称，急性反应时在放射报告中记录致敏对比剂名称、反应情况及治疗，理想情况下建立延迟反应报告机制
2. 风险评估：仅对同类型对比剂有超敏反应史患者才考虑有风险，区分真正超敏反应和生理反应，无足够证据支持常规筛查其他风险因素
3. 对比剂更换：有超敏反应史患者，更换化学结构不同的对比剂是最佳预防措施，更换后仍有轻度或中度突破反应，可使用第三种对比剂
4. 未知致敏剂的处理：根据反应发生时间处理，2000年前反应可使用LOCM；2000年后严重反应考虑其他成像方式或转诊过敏症专家；2000年后轻度或中度反应可使用第二代抗组胺药预处理并监测
5. 类固醇预处理：有LOCM超敏反应史患者，不推荐常规使用类固醇预处理；有GBCA超敏反应史患者，也不推荐使用类固醇预处理
6. 抗组胺药使用：第二代抗组胺药可保护轻度超敏反应史患者，对比剂更换后使用抗组胺药的额外益处不明确，可按需使用，口服应至少提前1小时
7. 对比剂选择：目前无足够证据推荐一种LOCM产品优于另一种；GBCA选择应考虑成本、临床指征和T1弛豫率等因素
8. 过敏反应处理：有对比剂过敏反应史患者，可选择不同成像方式或更换对比剂，不推荐预处理，反应稳定后可收集血清类胰蛋白酶，可能时转诊过敏症专家
9. 非血管内对比剂处理：有非血管内对比剂超敏反应史患者，后续使用非血管或血管内对比剂时推荐更换对比剂，不推荐预处理

附录信息

美国放射学会急性反应分类

• 轻度：症状自限，无进展证据
• 中度：症状更明显，常需医疗处理
• 重度：症状危及生命，处理不当可致永久性疾病或死亡

加拿大可用的抗组胺药

• 分为第一代、第二代和第三代，第一代副作用高，不推荐使用

过敏反应的生物标志物

• 血清类胰蛋白酶、血清组胺、尿N - 甲基组胺，各有优缺点

对比剂超敏反应的诊断测试

• 皮肤点刺试验、皮内试验、斑贴试验、嗜碱性粒细胞活化试验、药物激发试验，各有不同的测试结果和操作流程